После кесарева сечения на матке остаётся рубец, в норме он должен полноценно зажить, состоять из мышечной ткани и не причинять никакого дискомфорта. Но иногда рубец формируется неправильно, и вместо плотной мышечной ткани образуется тонкая соединительная, возникает углубление, ниша. Такой рубец называют несостоятельным.

Проблема стала особенно актуальной в последние годы, когда частота кесарева сечения в России выросла до 30-35% от всех родов. Соответственно, выросло и число женщин с несостоятельным рубцом.

Если разрез при кесаревом сечении был сделан неправильно или ушивание прошло неидеально, то риск проблем с рубцом возрастает. Иногда условия операции сложные, например, экстренное кесарево на фоне кровотечения или слабости родовой деятельности, и не всегда получается сделать всё максимально аккуратно.

Эндометрит или инфекция после кесарева также мешают заживлению. Организм борется с воспалением, и вместо плотного мышечного рубца образуется рыхлая соединительная ткань.

У некоторых женщин ткани регенерируют хуже и склонны к образованию грубых, неэластичных рубцов. Это может быть связано с генетикой, нарушениями обмена веществ или дефицитом витаминов и микроэлементов.

Чем больше кесаревых перенесла женщина, тем выше риск! Каждая следующая операция травмирует один и тот же участок матки, и рано или поздно ресурсы тканей истощаются.
Слишком ранняя следующая беременность тоже опасна. Матке нужно время на восстановление, минимум год, а лучше 1,5–2. Если женщина забеременела через 3–4 месяца после кесарева, ткани не успевают окрепнуть, и под нагрузкой растущей беременности рубец истончается ещё больше.

Самый частый симптом — мажущие кровянистые выделения до и после менструации.

Месячные как бы растягиваются, начинаются за несколько дней до срока, а заканчиваются не сразу, ещё дня 3–4 идут скудные выделения. Это происходит потому, что в нише рубца скапливается менструальная кровь, которая потом медленно выходит.
Многие женщины жалуются на тянущие боли внизу живота, особенно во время месячных. Иногда боль отдаёт в поясницу или промежность. У некоторых пациенток возникает дискомфорт или боль во время полового контакта.

Но главная опасность несостоятельного рубца — это риски при последующей беременности. Тонкий рубец может не выдержать нагрузки, что грозит разрывом матки. Кроме того, плодное яйцо иногда прикрепляется именно в области рубца, развивается так называемая рубцовая беременность — крайне опасное состояние, требующее экстренной помощи.

Диагностика начинается с УЗИ органов малого таза, которое лучше проводить на 5-7 день цикла. Врач оценивает толщину миометрия в области рубца, наличие и глубину ниши. Рубец считается несостоятельным, если его толщина меньше 3 мм или глубина ниши превышает 50% толщины стенки матки. 

Если по УЗИ ситуация неоднозначная, нужно сделать МРТ малого таза, оно даёт более детальную картину и позволяет точно оценить структуру рубца. 

При толщине миометрия менее 3 мм и планировании беременности хирургическое лечение рассматривается как предпочтительный вариант. Беременеть с таким рубцом опасно, потому что риск разрыва матки во время вынашивания или родов слишком высок. Поэтому лучше потратить полгода на операцию и восстановление, чем потом всю беременность сидеть на сохранении в страхе, что матка не выдержит.

Поводом для операции также становятся симптомы, которые сильно портят качество жизни. Например, месячные у женщины идут не 5 дней, как положено, а все 10–12 с учётом мажущих выделений. Постоянно нужны прокладки, тяжело спланировать отпуск, потому что непонятно, когда эти выделения наконец закончатся. Или хронические тянущие боли внизу живота, которые усиливаются во время месячных и отдают в поясницу. Также боль при интимной близости, которая портит отношения с партнёром и вообще качество жизни. Когда все эти проблемы присутствуют месяц за месяцем, год за годом, то терпеть их нет смысла, есть способ решить хирургически.

И ещё одна ситуация, которая встречается довольно часто — когда помимо несостоятельного рубца есть и другие проблемы, требующие хирургии. Допустим, у женщины миома или эндометриоз, ей всё равно нужна лапароскопическая операция. Логично в таком случае заодно убрать дефект рубца, если он есть, чтобы не проводить 2 вмешательства в разное время.

Операция по восстановлению рубца называется метропластика. Суть её в том, чтобы убрать несостоятельные ткани и заново сформировать правильный, полноценный рубец из здоровой мышцы матки.

Я выполняю метропластику лапароскопическим доступом, через небольшие проколы в брюшной стенке. Это малотравматичный метод, который даёт отличный обзор операционного поля и позволяет работать очень точно. Также можно провести открытую операцию через разрез на животе (лапаротомию), но к ней я прибегаю редко, в основном если есть дополнительные показания.

Метропластика проходит под наркозом, длится обычно 1,5–3 часа в зависимости от сложности случая. После введения инструментов я сначала тщательно осматриваю матку, оцениваю расположение и размер ниши, состояние окружающих тканей. Затем рассекаю переднюю стенку матки в области рубца, иссекаю все изменённые, истончённые ткани до здоровой мышцы. Важно убрать не только поверхностные соединительнотканные разрастания, но и всю зону, где мышечные волокна заменены рубцовой тканью.

После иссечения дефекта происходит ушивание. Важно максимально плотно сопоставить мышечные слои и восстановить нормальную анатомию стенки матки. Швы накладываю аккуратно, но прочно, чтобы новый рубец сформировался правильно.

Часто во время лапароскопической метропластики выполняется гистероскопия (осмотр полости матки изнутри). Это позволяет оценить, как выглядит область вмешательства со стороны эндометрия, нет ли там дополнительных проблем типа полипов или синехий, и убедиться, что всё сделано правильно.

Лапароскопический доступ хорош тем, что восстановление проходит довольно быстро. В первые сутки после операции пациентка находится под наблюдением в стационаре, получает обезболивающие и антибиотики для профилактики инфекций. Обычно уже на следующий день можно вставать и ходить, это важно для профилактики спаечного процесса и тромбозов.

Планировать беременность можно не раньше чем через 8-12 месяцев после метропластики. Этот срок необходим, чтобы рубец полноценно сформировался, окреп, и можно было безопасно вынашивать ребёнка. Перед планированием беременности обязательно нужно пройти контрольное УЗИ, чтобы убедиться, что рубец состоятелен.
По моему опыту, после метропластики у подавляющего большинства пациенток исчезают мажущие выделения, уходят боли и в целом улучшается качество жизни. Контрольное УЗИ через несколько месяцев показывает, что рубец стал толще, ниша либо исчезла полностью, либо значительно уменьшилась.

Если вас беспокоят длительные мажущие выделения после месячных, боли внизу живота, или вы планируете ещё одну беременность, но УЗИ показывает истончение рубца, не откладывайте визит к врачу. Записывайтесь на консультацию!