Эндометриоз — хроническое заболевание, при котором клетки, похожие на слизистую оболочку матки, появляются за её пределами, например, на яичниках, брюшине, связках, иногда вовлекая кишечник и другие структуры малого таза. Эти «заблудившиеся» клетки ведут себя так же, как нормальный эндометрий в матке. Они реагируют на гормоны менструального цикла: разрастаются, отторгаются, кровоточат. Но в отличие от нормального эндометрия, которому есть куда выйти во время месячных, этой крови деваться некуда. Она скапливается, вызывает воспаление, образование спаек и формирование кист.

До сих пор нет одной универсальной теории, которая полностью объясняла бы происхождение эндометриоза. Но появляется всё больше свидетельств, что эндометриоз — частично генетическое заболевание. Если у вашей мамы или бабушки был эндометриоз, то риск того, что он будет и у вас, повышается. Также развитию эндометриоза способствуют гормональные нарушения. Избыток эстрогенов и недостаток прогестерона создают благоприятные условия для роста эндометриоидной ткани.

Наиболее распространённые симптомы эндометриоза:

• Болезненные месячные
• Боль во время секса
• Проблемы с зачатием
• Обильные месячные, кровотечения между менструациями
• Постоянная или периодическая боль внизу живота, не связанная с менструацией
• Изменение характера менструаций (коричневый окрас, присутствие сгустков)
• Боль при мочеиспускании или дефекации во время месячных

Тяжесть симптомов не всегда соответствует распространённости процесса! Небольшой очаг может давать сильную боль, а обширное поражение протекать почти незаметно.

По степени распространённости эндометриоз классифицируют:

• I стадия — единичные поверхностные очаги на брюшине или яичниках
• II стадия — несколько очагов глубиной до 5 мм, возможны небольшие спайки
• III стадия — множественные очаги, эндометриоидные кисты яичников до 6 см, умеренный спаечный процесс
• IV стадия — крупные кисты яичников, глубокие инфильтраты, обширные спайки, поражение кишечника, мочевого пузыря и других органов

Эндометриоидная киста — это одна из форм эндометриоза, причём одна из самых частых. По сути, это проявление того же заболевания, только локализованное в ткани яичника.

Клетки, похожие на эндометрий, попадают на поверхность яичника и начинают вести себя так же, как слизистая оболочка матки. Со временем формируется полость, заполненная густым содержимым, которое нередко называют «шоколадным» из-за его цвета, так и возникает эндометриоидная киста. В большинстве случаев она является частью более распространённого эндометриозного процесса. Это значит, что очаги заболевания могут находиться и за пределами яичника. Поэтому операция при эндометриоидной кисте — это полноценная работа со всеми очагами эндометриоза.

Также нельзя игнорировать влияние кисты на сам яичник. По мере роста она постепенно растягивает и истончает здоровую ткань. Именно поэтому длительное наблюдение без лечения может приводить к снижению овариального резерва. Но при грамотной хирургической технике капсула кисты аккуратно удаляется, а здоровая ткань максимально сохраняется.

Для выявления эндометриоза вам могут назначить:

• МРТ и КТ. Эти методы используются для диагностики тяжёлых форм, например ретроцервикального эндометриоза, когда нужно понять, вовлечены ли в процесс прямая кишка, мочеточники, другие органы.
• Гистероскопию. Этот метод даёт возможность детально изучить полость матки на наличие эндометриоидных очагов.
• Анализ крови на онкомаркеры СА-125 и НЕ4. Тут важно понимать, что это не специфические маркеры эндометриоза. СА-125 может повышаться при эндометриозе, но также при раке яичников, миоме, воспалении. НЕ4 обычно не повышается при эндометриозе, зато повышается при злокачественных опухолях яичников. Комбинация этих двух маркеров помогает отличить эндометриоидную кисту от злокачественной опухоли перед операцией.
• Бимануальное исследование (осмотр на кресле). Опытный врач может нащупать болезненные уплотнения, характерные для эндометриоза.
• УЗИ хорошо выявляет эндометриоидные кисты и может заподозрить глубокий инфильтративный эндометриоз, но мелкие очаги на брюшине и спаечный процесс остаются незаметными. Но этот метод подходит для выявления аденомиоза.
• Лапароскопия — это золотой стандарт диагностики эндометриоза. Во время операции хорошо видно, где расположены очаги, насколько распространен процесс, есть ли спайки и поражены ли другие органы. Во время лапароскопии берётся ткань на гистологическое исследование, и только гистология ставит окончательный диагноз на 100%.

Есть три основных показания для оперативного лечения:
1. Эндометриоидная киста яичника размером 3 см и больше. Пока нет гистологического подтверждения, любую кисту яичника расцениваем как потенциально опасную. Эндометриоидные кисты редко бывают изолированным проявлением (по данным исследований, только в 8-10% случаев). В остальных случаях эндометриоз распространяется за пределы яичника в виде очагов и инфильтратов. Поэтому во время операции важно не просто удалить кисту, а убрать все очаги и инфильтраты.

2. Тазовая боль. Боль внизу живота, усиливающаяся или появляющаяся во время менструации, требующая обезболивания. Даже если на УЗИ нет кист, мы ищем и предполагаем наличие эндометриоидных инфильтратов, дающих болевой синдром.

3. Бесплодие. Эндометриоз — это один из факторов бесплодия. Удаление тканей, поражённых эндометриозом, повышает репродуктивные возможности не только при естественном зачатии, но и в протоколе ЭКО.

Когда операцию можно отложить или не делать:

• Возраст старше 35-40 лет и отсутствие планов на беременность
• Низкий овариальный резерв (низкий АМГ), когда операция может нанести больше вреда, чем пользы
• Уже было несколько операций по поводу эндометриоза, особенно на яичниках
• Есть абсолютный женский фактор бесплодия (например, отсутствие обеих маточных труб, и пациентка готовится к ЭКО), либо мужской фактор бесплодия

Лечение эндометриоза зависит от возраста, планов на беременность, распространённости процесса и выраженности симптомов.

При консервативной терапии назначаются гормональные препараты, которые подавляют функцию яичников и рост эндометриоидных очагов. Такое лечение может уменьшить боль, затормозить прогрессирование. Но оно не устраняет уже существующие очаги и кисты. После отмены препаратов симптомы обычно возвращаются.

Хирургическое лечение — основной метод при эндометриоидных кистах, распространённом наружном эндометриозе, ретроцервикальной форме. Я провожу операцию лапароскопическим доступом. Цель операции — максимально полное удаление всех очагов эндометриоза при сохранении здоровых тканей. При эндометриоидных кистах я провожу вылущивание капсулы кисты, это важно для профилактики рецидива. Если просто дренировать кисту или удалить только часть капсулы, она вырастет снова.
Уже на следующий день после операции можно вставать и ходить. Выписка обычно на 2-3 сутки. В первые недели важно избегать физических нагрузок (не поднимать тяжести больше 3 кг), половых контактов, перегрева (баня, сауна, горячая ванна). К офисной работе можно вернуться через 7-10 дней, к спорту — через месяц. Месячные после операции могут прийти с задержкой или, наоборот, раньше. Цикл обычно восстанавливается в течение 2-3 месяцев. Беременность можно планировать через 3-6 месяцев после операции.

Лапаротомия при эндометриозе. Лапаротомия нужна в редких случаях, когда эндометриоидные кисты достигли больших размеров (10 см и более), при массивном спаечном процессе после предыдущих операций или при глубоком инфильтративном эндометриозе с поражением кишечника, мочевого пузыря. В таких ситуациях лапароскопически работать технически сложно или небезопасно.

Восстановление после лапаротомии занимает больше времени, выписка обычно на 5-7 сутки, к обычной жизни можно вернуться через 3-4 недели. И если ситуация требует лапаротомии, значит, другого безопасного способа решить проблему нет.

Пациентка 29 лет. Жалобы на сильные боли во время месячных и невозможность забеременеть. Эндометриоидную кисту наблюдали 5 лет, к моменту операции она выросла до 6 см, плюс ретроцервикальный эндометриоз.

Перед операцией врач УЗИ предупредил пациентку, что киста вытеснила здоровую ткань яичника, по сути, яичник теперь и есть сама киста. После удаления от яичника может ничего не остаться. В целом коллега был прав, но здесь важно, как именно оперировать.
После вскрытия и вылущивания кисты здоровая ткань яичника действительно выглядела как тонкая «простыня». Истончена, но пациентке повезло, ткань оказалась достаточно плотной (бывает и хуже).

Для остановки кровотечения я использовал прицельную биполярную коагуляцию на низкой мощности (чтобы не повредить здоровую ткань) в струе прохладной воды. Искал конкретные кровоточащие сосуды и коагулировал только их. Также было важно тщательно осмотреть всё ложе кисты, чтобы не осталось фрагментов капсулы, иначе будет рецидив.
Дальше моей задачей было собрать эту тонкую ткань в единый комплекс и сформировать новый яичник. Наложил шов Викрилом (плетеная рассасывающаяся нить). Этот шов не для остановки кровотечения, а именно для сбора ткани яичника. Прошил отдаленные края, стянул, завязал интракорпорально (внутри живота). Нить рассосется через 6-7 недель.
В итоге получился новый функционирующий яичник, и пациентка сможет планировать беременность.

При наличии симптомов или выявленной эндометриоидной кисты важно обсудить тактику лечения как можно скорее. Не откладывайте решение проблемы, запишитесь на консультацию, и мы найдем оптимальное решение!