Миома матки — самая частая доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Но «частая» не значит «простая», и когда встаёт вопрос о хирургическом лечении миомы матки, появляется множество сомнений и страхов. Можно ли сохранить матку или придётся удалять? Операцию будут делать через проколы или через разрез? Смогу ли я забеременеть после удаления миоматозных узлов? Как быстро восстановлюсь после удаления миомы?
Я занимаюсь хирургическим лечением миомы матки много лет и могу сказать, что универсального подхода нет. Одним женщинам можно убрать только узлы и сохранить матку, другим же показано удаление органа. Всё зависит от размера миомы, её расположения, возраста пациентки и репродуктивных планов.

Миома матки — это узел, формирующийся из мышечной или фиброзной ткани. Узлов может быть один или несколько, размеры варьируются от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.
Операция нужна, когда:

• обильные менструации приводят к анемии
• появляются боли внизу живота
• миома давит на мочевой пузырь или кишечник
• узел мешает забеременеть или выносить ребёнка
• миома быстро растёт (около 30% от первоначального размера в течение 1 года)
• размеры одного из узлов превышают 4,0 см в диаметре или общие размеры матки достигли 12-15 недель условной беременности. Исключением в размерах являются субмукозные (подслизистые) узлы — их необходимо удалять независимо от размера

Бывает, что миома матки обнаруживается на УЗИ случайно и никак себя не проявляет, но при этом уже довольно крупная.

В медицине уже давно используются трёхмерные модели для подготовки к сложным вмешательствам. Нейрохирурги, например, применяют их для точного планирования доступа к новообразованиям мозга. Мы адаптировали этот подход для гинекологической хирургии и разработали собственную методику, которая защищена патентом.

При подготовке к операциям по удалению миоматозных узлов я создаю трёхмерную модель матки по результатам МРТ. Получается точная цифровая копия органа с визуализацией всех узлов — их положения, размеров, связи с другими структурами.

Что даёт такой подход? Я могу продумать каждый шаг операции до её начала. Становится понятно, где расположены узлы, как лучше к ним подойти, какие можно удалить безопасно. Чёткий план действий сокращает время вмешательства и снижает кровопотерю. Вероятность пропустить узлы или задеть здоровые ткани минимальна. Ещё один важный момент — я могу детально обсудить с пациенткой предстоящую операцию. Мы вместе смотрим модель, разбираем её ситуацию, оцениваем реальные перспективы.

Во время операции трёхмерная модель выводится на отдельный монитор рядом с изображением с камеры. Это позволяет постоянно контролировать соответствие плану. Особенно ценна технология при множественной миоме, когда речь идёт о сохранении матки.

Миомэктомия — это удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Такой вариант подходит женщинам, которые планируют беременность или просто хотят сохранить орган.

Лапароскопическая миомэктомия
При лапароскопическом доступе узлы удаляются через небольшие проколы в животе — 3-4 разреза по 5-15 мм. Работаем специальными инструментами под контролем видеокамеры.

Так как миомэктомия это потенциально «кровавая» операция, в ряде случаев мы используем тот или иной способ снижения объёма кровопотери. Например, сначала клипируются маточные артерии, что позволяет снизить артериальное давление в органе и тем самым снизить объём теряемой крови. Затем делается разрез на матке, узел вылущивается из миометрия, ложе ушивается послойно. Удалённые узлы измельчаются и извлекаются.

Это минимально травматичный способ: восстановление идёт быстро, шрамов практически не видно. Метод позволяет удалять единичные узлы размером до 10-16 см или меньшего диаметра, но в большем количестве, расположенные на поверхности матки или в толще её стенки. Общее количество узлов, которое можно удалить лапароскопически нельзя стандартизировать! Это зависит от конкретной анатомической ситуации пациентки, навыков хирурга, его ассистента и технической оснащённости операционной. 
В моей практике удавалось удалить за одну операцию до 25 узлов, некоторым пациенткам приходилось разделять данный объём на 2 операции с интервалом в 4-6 месяцев. После таких операций пациентка находится в клинике под наблюдением в течение 1-2 дней, после выписка. Этап восстановления и реабилитации может варьироваться от 12 до 30 дней. Планировать беременность практически всем пациенткам можно уже через 6 месяцев.

Гистероскопическая миомэктомия
Если миома расположена внутри полости матки (субмукозная форма), применяется гистерорезектоскопия. Инструмент вводится через влагалище и шейку матки, никаких разрезов на животе не требуется. Узел срезается специальной электрохирургической петлёй послойно, под визуальным контролем. Удалённая ткань извлекается через цервикальный канал.

Метод подходит для узлов диаметром до 3-4 см, которые растут в полость матки. Через 2-3 часа после операции пациентки самостоятельно уходят домой, но полное восстановление может занять до 7-14 дней. 

Под «восстановлением» я подразумеваю не нахождение пациентки в клинике, в лежачем положении, а общее восстановление благополучного самочувствия и возможность вернуться к полноценному образу жизни, физической и сексуальной жизни без необходимости принимать какие-либо лекарственные препараты. Субмукозные узлы часто становятся причиной обильных кровотечений и бесплодия, поэтому их удаление значительно улучшает прогноз. Также хочу сделать акцент на взаимосвязи технических возможностей гистерорезектоскопии и размеров узла. Комфортно и безопасно можно удалить узлы диаметром до 3,5-4,0 см. Безусловно найдутся опытные хирурги, которые возьмутся за эффективное удаление и более крупных узлов, но, по моему убеждению (и не только моему), такие крупные узлы не всегда удаётся удалить за одну операцию. Потребуется ещё одна такая же операция с интервалом в 1.5-2 месяца — двухэтапный подход. И это нормально! Поэтому ряду пациентов я могу предложить удалить такие крупные субмукозные узлы за одну операцию, но уже лапароскопическим доступом.
Лапаротомная миомэктомия

Когда миома очень крупная — больше 18 см в диаметре, или матка увеличена до размеров 24 недель условной беременности и более — выполняется лапаротомия. Это полостная операция с разрезом на животе длиной 10-15 см.
Лапаротомный доступ даёт лучший обзор и позволяет работать с тканями непосредственно. Это важно при гигантских узлах, множественной миоме с деформацией анатомии и спаечном процессе. Через разрез можно удалить узлы любого размера и наложить многорядные швы для формирования прочного рубца.
Восстановление занимает больше времени: выписка на 2-3 день, но иногда может осуществляться и на 5-7 день, ограничения на физические нагрузки — от 1 до 2 месяцев. Требуется ношение бандажа до 1 месяца. Остаётся видимый шрам, хотя при поперечном разрезе по линии бикини он незаметен под бельём.

Гистерэктомия — полное удаление матки. Это радикальный метод, но иногда единственно правильный. Показания к удалению:

• множественная миома и / или аденомиоз с общим размером более 14 недель. Чем больше размеры, тем меньше «очков» в пользу сохранения органа.
• сочетание миомы с аденомиозом или гиперплазией эндометрия
• опущение матки на фоне миомы (особенно актуально при выполнении операции «сакровагинопексия / промонтофиксация»)
• женщина не планирует беременность и хочет решить проблему раз и навсегда
• рецидив после миомэктомии, особенно при множественных узлах различного диаметра. Таким маткам гинекологи зачастую ставят неофициальный диагноз «миоматоз». Когда в медицинских документах видишь такой термин, всё становится понятным даже без УЗИ и МРТ.

Лапароскопическая гистерэктомия
Удаление матки чаще всего выполняется лапароскопически (через небольшие проколы в животе). Орган извлекается через влагалище фрагментами или посредством электро-механической морцелляции. Такой подход позволяет обойтись без большого разреза на животе. Метод подходит для большинства случаев, включая матку крупных размеров (до 20-24 недель).

Лапаротомная гистерэктомия
Если ситуация осложнённая — очень крупная матка (более 20 недель), выраженный спаечный процесс, распространённый эндометриоз, подозрение на злокачественный процесс, наличие лапаротомных операций в прошлом — выполняется лапаротомия.
Разрез на животе длиной 10-15 см (чаще поперечный надлобковый) даёт полный обзор и возможность работать с большими объёмами тканей. Легче контролировать сложные анатомические зоны, крупные сосуды и безопаснее выделять органы при спайках. Матка удаляется единым блоком через разрез.

Влагалищная гистерэктомия
Пациенткам с опущением матки и миомой небольших размеров можно сделать операцию через влагалищный доступ (матка удаляется через влагалище, без разрезов на животе).
Метод подходит не всем, нужны небольшие размеры матки (до 12 недель) и отсутствие спаек. После операции не остаётся никаких шрамов на теле, а восстановление довольно быстрое. Данный хирургический доступ я предлагаю пациенткам, у которых есть противопоказания к наркозу, который мы используем при лапароскопии (комбинированный эндотрахеальный) или ограничения для создания карбоксиперитонеума (нагнетания газа в живот) и / или переведения пациента в положение Тренделенбурга (головой вниз). Чаще всего причиной таких противопоказаний являются заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, а также инсульты в прошлом.

Ко мне обратилась пациентка 42 лет с множественной миомой, обильными месячными с падением гемоглобина до 100, императивными позывами к мочеиспусканию из-за давления матки на мочевой пузырь. Наблюдалась по поводу миомы уже больше 5 лет. Планировала вторую беременность.

Она была на консультациях у нескольких хирургов по месту жительства как в государственных, так и в частных клиниках. Везде ей предлагали только одно: удалить матку. Пациентку это не устраивало, так как она хотела сохранить возможность иметь детей.

По МРТ с контрастом у неё выявилось 7 миоматозных узлов диаметром от 5 мм до 8,5 см. Три крупных узла — от 4 до 8,5 см — подлежали удалению. Остальные мелкие. Я сделал 3D-моделирование на основе данных МРТ. Это позволило мне удалённо спланировать операцию: какие узлы уберём, под каким углом будем делать разрезы на матке, какие узлы придётся оставить.

Мы созвонились по видеосвязи и вместе обсудили план операции. Я объяснил, что один маленький голубой узел диаметром 17 мм, который расположен глубоко за крупным розовым узлом, скорее всего останется. После удаления розового узла будет кровоточащая рана, которую нужно быстро ушить. Искать там мелкий узел нецелесообразно и рискованно. Пациентка это поняла и согласилась.

Операция прошла по плану. Сначала я удалил крупный розовый узел по передней стенке весом около 400 граммов. Матка стала легче, появился доступ к красному узлу по задней стенке, его тоже убрал. Потом комплекс более мелких узлов на передней стенке. Кровопотеря — всего 150 мл, что для такого объёма очень мало.

Пациентка выписалась на третий день, восстановление прошло без осложнений. Через год она планирует беременность. Матка сохранена, её функция не нарушена.
Если у вас обнаружили миому матки, и вы не знаете, что делать дальше, приходите на консультацию! Посмотрим снимки, обсудим варианты хирургического лечения и найдём решение для вашего случая.