После кесарева сечения некоторые женщины сталкиваются с болезненным уплотнением в области послеоперационного рубца. Это образование называется эндометриоидным инфильтратом, по сути, это разрастание эндометриоидной ткани, которая в норме выстилает полость матки. Это одна из форм наружного экстрагенитального эндометриоза, которая развивается после кесарева сечения.

Во время кесарева сечения хирург рассекает матку, чтобы извлечь ребёнка. В этот момент клетки эндометрия (внутренней оболочки матки) могут попасть на края раны, в мышцы, подкожную клетчатку и даже в кожу. Если эти клетки приживаются, они начинают вести себя так же, как эндометрий в полости матки — циклически разрастаются и кровоточат в ответ на гормоны менструального цикла. Образуется плотное болезненное образование, которое со временем увеличивается.
Предсказать заранее, у кого разовьётся инфильтрат, невозможно. Даже при технически правильно выполненной операции существует риск попадания клеток эндометрия в ткани передней брюшной стенки.

Обычно инфильтрат даёт о себе знать через несколько месяцев или пару лет после кесарева. Появляется уплотнение в области рубца и боль, которая может быть постоянной ноющей, но резко усиливается во время менструации, когда эндометриоидная ткань активно реагирует на гормональные изменения. При прикосновении боль также может быть выраженной.

Многие пациентки вынуждены принимать обезболивающие препараты (ибупрофен, пенталгин, найз) в больших количествах в критические дни. Само образование пальпируется через кожу, особенно у худых женщин. Размеры могут быть 2–6 см и более. Иногда кожа над ним становится немного синюшного цвета во время менструации.

При осмотре врач прощупывает область послеоперационного рубца. Эндометриоидный инфильтрат определяется как плотное, болезненное образование в толще передней брюшной стенки. Размеры — от 1-2 см до 10 см и более.

Дополнительно используются:

• УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки
• МРТ для оценки глубины прорастания

При подозрении на инфильтрат рубца важно исключить послеоперационную грыжу, липому, гранулёму шовного материала, гематому и опухолевые образования!

Гормональная терапия может уменьшить болевой синдром, но не приводит к исчезновению инфильтрата, так как сформирован плотный фиброзный узел с рубцовой тканью. Поэтому наиболее эффективным методом лечения остаётся удаление эндометриоза рубца хирургическим путём.

Операция проводится под общим наркозом лапаротомически (через разрез на передней брюшной стенке). Крайне важно иссечь инфильтрат полностью, в пределах здоровых тканей, чтобы не оставить никаких эндометриоидных очагов. Это важно, потому что даже небольшой оставшийся фрагмент может привести к рецидиву.

Я стараюсь идти строго по границе инфильтрата, чётко отделяя здоровые ткани от поражённых. В зависимости от глубины поражения приходится удалять фрагменты подкожной клетчатки, части мышц (чаще всего прямой мышцы живота), апоневроза.
После удаления инфильтрата образуется дефект тканей, который нужно правильно закрыть. Сначала послойно ушивается брюшина, затем накладываются швы на мышцы. Если дефект апоневроза значительный (что часто бывает при крупных инфильтратах), я устанавливаю сетчатый имплант для укрепления передней брюшной стенки, чтобы предотвратить образование послеоперационной грыжи.

Выписка обычно на 3-5 сутки. Очень важно носить послеоперационный бандаж в течение 1,5-2 месяцев, так как он снимает нагрузку с передней брюшной стенки, пока сетчатый имплант приживается и прорастает собственными тканями. В первый месяц нельзя поднимать тяжести больше 3 кг, заниматься спортом, нужно избегать резких движений и наклонов. К офисной работе можно вернуться через 2-3 недели, к спорту — через 3-4 месяца. Половые контакты можно возобновить через 4-6 недель. 

Недавно я оперировал молодую пациентку 24 лет, у которой было кесарево сечение 2 года назад. За это время у неё сформировался довольно крупный эндометриоидный инфильтрат в области левой прямой мышцы живота размерами 6 на 4,5 см. По данным МРТ он прорастал всю переднюю брюшную стенку насквозь — от апоневроза до брюшины.

Пациентка жаловалась на постоянные боли, которые резко усиливались во время месячных. Болевой синдром был настолько сильным, что приходилось принимать большое количество обезболивающих. Даже лёгкое прикосновение к образованию вызывало дискомфорт. Поскольку девушка худенькая, практически без подкожной жировой клетчатки, инфильтрат хорошо пальпировался и визуализировался через переднюю брюшную стенку.
Во время операции я шёл в пределах здоровых тканей, по границе с инфильтратом, стараясь не затронуть лишнего, но при этом удалить все пораженные участки. Пришлось иссечь небольшой фрагмент прямой мышцы живота. После удаления инфильтрата мы вышли в брюшную полость, дальше работа шла стандартно.

На разрезе инфильтрат имел плотную хрящевидную консистенцию с полостями, заполненными «шоколадным» содержимым (старой кровью). После удаления образования послойно ушили брюшину, затем мышцы, и поверх установили сетчатый имплант «Эсфил» размером 6х11 см, который идеально подошел под дефект апоневроза, не пришлось ничего подрезать или подгонять. Сетку зафиксировали к апоневрозу отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью «Пролен» 2-0.

Через неделю на контрольном УЗИ было видно, что сетка плотно прилегает к мышцам и подкожной клетчатке, без скоплений жидкости и без признаков осложнений. Это говорит о том, что процесс заживления идёт нормально, сетка начинает прорастать собственными тканями. Порекомендовал пациентке носить бандаж в течение 1,5 месяцев и ограничить физическую активность. Через месяц на повторном осмотре всё зажило отлично. И я, и пациентка остались довольны результатом. Боли больше нет, образование полностью удалено, передняя брюшная стенка укреплена.

Если после кесарева сечения вы заметили уплотнение в области рубца, которое увеличивается и болит сильнее во время месячных, обязательно обратитесь к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз и проведено лечение, тем проще пройдет операция и быстрее восстановление. Записывайтесь на консультацию!